Иммунная теория сепсис - реферат

В группе микробиологически верифицированных зараз самая высочайшая летальность от зараз, обусловленных грамотрицательными микробами и грибами При всем этом микробиологическое доказательство может быть только в половине случаев зараз, а установление диапазона возбудителей и их резистентности растянуто по времени. Потому целебная стратегия заразных поражений основывается на клинически про являющихся синдромах, таких как сепсис, сопряженных Иммунная теория сепсис - реферат с вы­сокой летальностью

Неувязка состоит в том, что прямо до нынешнего денька при проведении и оценке результатов исследовательских работ отсутствует единое определение сепсиса. К примеру, в журнальчике Critical Care Medicine в 1986 г можно отыскать 5 разных определений сепсиса. Общим посреди их явля­ется только наличие очага инфекции. Понятия Иммунная теория сепсис - реферат септицемии, бактериемии и сепсиса часто употребляют, как взаимозаме­няемые они имеют различную смысловую нагрузку. Нередко используют клинически неопределенное понятие септицемии, под которой понимают бактериемию, т. е. обнаружение возбу­дителей в гемокультуре сразу с "септическими" сим­птомами. В итоге подобного некритического использова­ния понятия септицемии вероятна недооценка частоты воз­никновения синдрома Иммунная теория сепсис - реферат сепсиса, потому что в 50% и поболее всех слу­чаев сепсиса возбудители в крови не обнаруживают. С другой стороны, переоценивается эффективность терапевтических ме­роприятии потому что под понятие септицемии попадает бакте­риемия с определенной симптоматикой таковой как тахикардия и септическая температура

Микробиологический диапазон сепсиса недостаточно исследован. Недостаточно эффективна также терапия сепсиса Иммунная теория сепсис - реферат сопровождающаяся летальностью около 40% Высочайшая летальность приписывается, по последней мере отчасти, микробиологическим триггерам, таким как эндотоксины грамотрицательных микробов, ведущим к активации каскада цитокинов с повреждаю­щим многофункциональным действием. Потому появляется вопрос: может ли нейтрализация токсинов и/либо модуляция воспалительных реакций, к примеру при помощи иммуноглобулинов по способности понизить летальность у септических Иммунная теория сепсис - реферат пациентов.

В последние годы вышло существенное изменение трактовки этиопатогенеза сепсиса, господствующего с начала века до недавнешнего времени. Это затронуло также и его терапию

Понятие сепсиса от микробиологии к медицинской сущ­ности

Традиционное определение сепсиса было создано сначала века. Тогда сепсис представляли как наличие в организме очага, из которого Иммунная теория сепсис - реферат безпрерывно либо временами в кровяное русло по­падают патогенные возбудители. В итоге этого вторжения появляются личные и конкретные проявления заболевания. Это традиционное определение, от которого многие не отказались и сейчас, малополезно для клинического использования

Пытаясь преодолеть имеющиеся противоречия в пони­мании патогенеза сепсиса, обозначить различающиеся по тя­жести клинического течения Иммунная теория сепсис - реферат его формы консенсусная конфе­ренция общества критичной медицины и торакальных вра­чей США предложила схему, представленную в табл 1 Согласно решению конференции определение сепсиса осно­вывается на клинических аспектах и не просит обнаружения возбудителей в гемокультуре Сепсис определяют как систем­ную реакцию на заразу (см табл 1) Он манифестирует в виде тахикардии, тахипноэ Иммунная теория сепсис - реферат, конфигурации температуры и лейко­цитоза либо лейкоцитопении Тяжкий сепсис (либо септиче­ский синдром) имеется тогда когда сепсис отягощается при­знаками нефункциональности органов такими как лактат-ацидоз, олигурия, гипоксемия либо изменение сознания Септический шок определяют как тяжкий сепсис, сочетающийся с рефрактор­ной к инфузионной терапии гипотонией

Схожая на бактериальный сепсис картина Иммунная теория сепсис - реферат может возник­нуть без наличия первичной микробной инфекции. При всем этом появляется фактически схожая картина заболевания и ее течения как вследствие микробной инвазии так и в итоге первично неинфекционных обстоятельств, таких как травма, воспаление либо интоксикация Если окутать в определении неинфек­ционные предпосылки, то этот синдром Иммунная теория сепсис - реферат обозначают как синдром системного воспалительного ответа (SIRS) (см табл 1) В каче­стве связывающего звена меж микробным сепсисом и немикробным SIRS подразумевают парадокс транслокации микробов и эн­дотоксина из кишечного тракта вследствие ишемии кишечного тракта в процессе общего воспалительного процесса. Каждое определение сепсиса только ограниченно отражает обилие медицинской реаль­ности Потому и предлагаемое Иммунная теория сепсис - реферат южноамериканскими медиками опре­деление сепсиса томного сепсиса и септического шока не мо­жет вполне окутать широкий диапазон клинических симпто­мов и конфигураций лабораторных характеристик при септическом синдроме Но все таки это принципиальный 1-ый шаг к общему клинически обширно используемому понятию сепсиса.


Зараза

микробный парадокс характеризуется воспалительной реакцией на Иммунная теория сепсис - реферат наличие микробов либо на проникновение в обычно стерильную ткань этих организмов

Бактериемия

Наличие живых микробов в крови

Синдром системного воспалительного ответа (SIRS)

системная воспалительная реакция на одну из огромного количества томных клинических обстоятельств (зараза, панкреатит, повреждение тканей травма, ишемия экзогенное введение воспалительных медиаторов, таких как а-ФНО) Реакция манифестирует в виде появления 2-ух Иммунная теория сепсис - реферат либо более признаков

температура выше,38'С либо гипотермия ниже 36'С, тахикардия (ЧСС более 90 за минуту), тахипноэ (ЧД более 20 за минуту либо р^СО; наименее 32 мм ст ст ) лейкоциты более 12 000 в 1 мкл, либо наименее 4000 в 1 мкл либо незрелые формы более 10%

Сепсис

системная реакция на заразу реакция манифестирует в виде 2-ух Иммунная теория сепсис - реферат либо более признаков

температура выше 38"С либо гипотермия ниже 36 С, тахикардия (ЧСС более 90 в I минутку), тахипноэ (ЧД более 20 в 1 ми нут> либо р^СО; наименее 32 мм ст ст), лейкоциты более 12 000 в 1 мкл. либо наименее 4000 в 1 мкл либо незрелые формы 6oiee 10%

Тяжкий сепсис

Сепсис, связанный с нефункциональностью органов, нарушением перфузии либо гипотонией, нарушения Иммунная теория сепсис - реферат перфузии могут включать воз­никновение лактат-ацидоза олигурии либо острого конфигурации ментального статуса Яо не ограничиваются перечисленными, гипотония определяется как систолическое кровяное давления наименее 90 мм рт ст либо понижение систолического давления более 40 мм рт ст при отсутствии других обстоятельств гипотонии

Септический шок

сепсис с гипотонией (см выше), невзирая на адекватное возмещение объема Иммунная теория сепсис - реферат совместно с нарушением перфузии, включающей возникновение лактат-ацидоза олигурии либо острого конфигурации ментального статуса, но не ограничивается этими Пациенты при терапии сосудосужающими либо инотропными агентами могут также не быть гипотоническими, если имеются нарушения перфузии

Синдром полиорганной нефункциональности

модифицированная функция органов у пациента с острой формой заболевания такового рода Иммунная теория сепсис - реферат, что гомеостаз без вмешательства не может поддерживаться

Патофизиология сепсиса: от возбудителя к активации ме­диаторов, вызванной токсинами

В центре внимания патофизиологии сепсиса сейчас находится не возбудитель а вызванная бактериальным токсином чрезмерная воспалительная реакция организма. В текущее время считают, что эта гипервоспачительная реакция иммун­ной системы содействует развитию септического шока

В общем Иммунная теория сепсис - реферат случае зараза может проявляться тогда когда мельчайшие организмы попадают через либо обходят такие барьеры организма как кожа либо слизистая. Токсические бактериаль­ные продукты попадают в циркуляцию и активируют системные защитные механизмы К ним относятся система компле­мента и каскад свертывания, также клеточные составляющие: нейтрофилы, моноциты, макрофаги и клеточки эндотелия. Акти Иммунная теория сепсис - реферат­вированные клеточки продуцируют медиаторы, которые инициируют и поддерживают воспалительную реакцию. К этим ме­диаторам относятся цитокины (фактор некроза опухоли — ФНО), интерлейкин-1 (ИЛ-1) и др., кинины метаболиты ара-хидоновой кислоты, фактор активации тромбоцитов и оксид азота. Гипервоспалительная реакция организма может вкупе с микробными токсинами привести к повреждению клеток нарушению Иммунная теория сепсис - реферат перфузии и в конечном итоге к шоку полиорганнои дефицитности и погибели.

Терапия сепсиса, от антибиоза к иммунной модуляции

Концептуальная смена патофизиологического осознания септического синдрома находит свое отражение также в изме­нении терапевтического подхода, который сейчас, кроме антимикробных мер, включает нейтрализацию токсинов и им­мунную модуляцию разрегулированных защитных реакции.

К Иммунная теория сепсис - реферат стандартной стратегии терапии сепсиса относятся ра введение лекарств, хирургическое вмешательство для санирования очага инфекции, реанимационные мероприятия (диа­лиз, механическая вентиляция) и внедрение вазоактивных медикаментов. Невзирая на способы терапии сепсис, как и пре­жде, связан с летальностью 30—40%, которая при клиниче­ских признаках септического шока составляет уже 40—75%

В последние годы отмечено увеличение частоты Иммунная теория сепсис - реферат случаев сепсиса Частота появления томного сепсиса (септиче­ского синдрома) в поликлиниках США повысилась на 139%' с 73,6 до 175,9 случаев на 100 000 человек, которые находилисьбольницах с 1979 по 1987 г. Это увеличение может с объяснено разными причинами улучшение реанимационных технологий, позволяющих сохранять жизнь особо подверженным инфекциям клиентам групп риска — новорожден­ным и людям Иммунная теория сепсис - реферат преклонного возраста, повышение инвазивных терапевтических способов, прогресс химиотерапии и иммуноте­рапии злокачественных болезней и, в конце концов, повышением числа нездоровых СПИДом. Так, к примеру, 44% из 980 пациентов с сепсисом меж 1979 и 1989 г в Институтской клини­ке в Берлине имели в качестве основного заболевания злокачественные опухоли и лейкозы/лимфомы либо подвергались иммуноподавляющей терапии

Завышенная Иммунная теория сепсис - реферат частота появления сепсиса и высочайшая ле­тальность привели к насыщенному поиску новых способов тера­пии Разработка новых агентов для терапии сепсиса основыва­лась отчасти на положении, что нейтрализация бактериальных токсинов либо потенциально повреждающих медиаторов иммун­ной системы может приостановить септический процесс либо по очень мере замедлить его. Эти Иммунная теория сепсис - реферат новые виды терапии ориентированы против разных частей гипсрвоспалите1ьного каскада- эндотоксина и цитокинов, таких как ФНО и ИЛ-1

Роль эндотоксина при сепсисе

Приблизительно в половине случаев, в каких удается микро­биологически диагностировать возбудителя при сепсисе, вызы­вающие его мельчайшие организмы, оказываются грамотрицательными микробами В большинстве случаев это Е coli Иммунная теория сепсис - реферат, Klebsiella spp , Enterobacter spp , Seraita spp., Pseudomonas aeruginosa и Proteus spp Летальность при сепсисе, вызванном Pseudomonas aeruginosa, остается самой высочайшей За этим возбудителем следуют по нисходящей Klebsiella spp., Proteus spp , Е coli, Seraita spp., Епterobacter spp

Считают, что при грамотрицательном возбудителе сепси­са, сопровождающемся высочайшей летальностью, центральную патогенетическую роль, роль триггера Иммунная теория сепсис - реферат, играет бактериальный эндотоксин липополисахарид — ЛПС. Бактериальный эндотоксин является всеохватывающим компонен­том клеточной стены грамотрицательных микробов. Эндоток­сины отдельных видов грамотрицательных бактерии, хотя и различны в деталях, но имеют общую структуру антигенные сахаридные цепи привязаны к гидрофобному липиду А, который обладает фактически повреждающим действием. Эта общая структура и ее локализация на Иммунная теория сепсис - реферат стене бакте­риальной клеточки приводит к тому, что эндотоксин распознает­ся иммунной системой. Определение антигена является од­новременно также зачинателем каскада медиаторов и высвобождения, проявляющих повреждающее действие цитокинов

Эндотоксин высвобождается в процессе физиологической смерти, вызванной антибиотиками, комплементом либо фагоцитозом Так, Rokke показал на морских свин­ках, что индуцированное гентамицином Иммунная теория сепсис - реферат высвобождение эндо­токсина отрицательным образом сказывается на сердечном выбросе и давлении в легочной артерии Схожим образом тера­пия антибиотиками индуцировала в модели на зайчиках при грамотрицательном менингите подъем эндотоксина в ликворе и ассоциированное повышение церебрального отека.

Большущим резервуаром эндотоксина является кишечный тракт Может быть, что разрушение барьера Иммунная теория сепсис - реферат слизистой желудочно-кишечного тракта может без бактериемии привести к эндотоксинемии.

В критериях гипоперфузии слизистой кишечного тракта, нарушения пищеварения, инфекции либо абдоминальных хирургических вмешательств эндотоксин может просачиваться в систему кровообращения и сразу с транслокациеи микробов кишечного тракта Эти процессы являются предметом активных исследовательских работ.

Эндотоксинемия и грамотрицатечьная бактериемия осложняют течение основного заболевания Иммунная теория сепсис - реферат усиливают эффекты экзотоксинов , обусловливают полиорганнную дефицитность Эндотоксин связывается при посредстве ЛПС-связывающего протеина с CD 14-рецепторами макрофагов и полиморфноядерных гранулоцитов являясь триггером ответной реакции владельца на нагрузку эндотоксином От этого решающим образом зависит, будет ли возбудитель элиминиро­ван либо реакция окажет повреждающее действие на организм владелец прямо Иммунная теория сепсис - реферат до полиорганной дефицитности. Клинически эта реакция проявляется как сепсис

Вот поэтому нейтрализация либо элиминация эндоток­сина находится в центре исследовательских работ при терапии грамотрицательного сепсиса

Измерение эндотоксина

Применяемый в большинстве случаев и самый чувствительный способ обнаружения эндотоксина — это лимулюс амебоцитный лизатныи тест (ЛАЛ тест) Этот тест основывается на случайном от­крытии того, что Иммунная теория сепсис - реферат у рачка Limulus polyphemus инъекция грамотрицательных микробов ведет к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию. Следующие исследования показа ли, что свертывание гемолимфы обусловливает один компонент бактерии — эндотоксин. Для того чтоб вызвать этот эффект довольно 1 пг очищенного эндотоксина. Нужные для активации процессов свертывания причины можно отыскать в гранулках, которые имеются в специализированных кровяных клеточках Иммунная теория сепсис - реферат Limulus polyphemus — амебоцитах. С применением лизата этих клеток был разработан простои тест свертывания для измерения котичества эндотоксина. Принцип теста заключается в том что присутствие эндотоксина вызывает каскадную реак­цию в клеточках, в какой участвуют 3 протеазы. Эта реакция активирует энзим который расщепляет клеточный протеин на 3 полипептидные цепочки 2 из Иммунная теория сепсис - реферат этих цепочек отвечают за гелирование гемолимфы. Этот процесс спецефическим образом аналогичен людскому каскаду свертывания. В лаборато­рии содержание эндотоксина определяется фотометрически, добавляя к энзиму хромогенный субстрат, в качестве которого употребляют связанный с дипептидом п-нитроанилин Цветная реакция происходит если энзим отщепляет кусок п-нитроанилина.

Показано, что определяемые очень низкие концентрации эндотоксина Иммунная теория сепсис - реферат порядка 10 пг/мл в плазме могут свидетельствовать о грамотрицательном сепсисе. 1-ые результаты показа­ли, что наличие и уровень эндотоксинемии коррелируют с клиническим финалом. Считают что этот тест можно использовать при сепсисе для оценки прогноза Так исследования пациентов с системной менингококковои заразой проявили, что исходные концентрации в плазме 10 000 пг/мл Иммунная теория сепсис - реферат ассоциированы соответственно с летальностью 0, 14 27 и 86%. При всем этом титр эндотоксина более 700 пг/мл ассоциируется статистически достоверно с развитием шока.

Ряд причин но, осложняют интерпретацию концентрации эндотоксина в плазме. Разные грамотрицательные бактерии имеют неодинаковое количество ЛПС и освобождают разные количества эндотоксина в итоге отторжения фрагментов клеточной мембраны во время Иммунная теория сепсис - реферат фазы роста Последняя способность в особенности выражена у менингококковых штаммов Не считая того эндотоксины разных грамотрицательных бактерии имеют различную активность по от­ношению к тесту, что не всегда коррелирует с биологическим действием Это означает что абсолютные концентрации не всегда отражают степени тяжести грамотрицательного сепсиса. Положительное обнаружение концентраций эндотоксина Иммунная теория сепсис - реферат в плазме может быть ранешным индикатором развития сепсиса Плохой результат не исключает, что эндотоксины и медиаторы уже показали свое действие и циркулирующие эн­дотоксины больше не обнаруживаются. Нередко эндотоксин при самом томном сепсисе можно найти в циркуляторном русле только в течение недлинного времени

Невзирая на это ограничение при обнаружении эндоток­сина Иммунная теория сепсис - реферат в людской плазме, хромогенный ЛАЛ-тест оказывается как и до этого единственным клинически практикуемым способом обнаружения и количественной оценки эндотоксина в плазме.

Эндотоксин центральный зачинатель сепсиса либо эпифено­мен?

Для постулирования центральной роли эндотоксина при сепсисе необходимовыполнение последующих предпосылок 1) уровень эндотоксина должен быть измеряем при сепсисе,

2) введение эндотоксина Иммунная теория сепсис - реферат должно вызвать патофизиологическое состояние схожее сепсису,

3) нейтрализация эндотоксина должна положительным образом оказывать влияние на течение сепсиса

Бессчетные исследования проявили наличие эндотоксинов в крови у значимого числа септических пациентов. Эндотоксинемия коррелирует с развитием почечной дефицитности и респираторного дисресс-синдрома.исследования проявили, что эндотоксин не всегда имеется в циркуляторном русле при Иммунная теория сепсис - реферат сепсисе, но его присутствие коррелирует с тяжестью медицинской манифеста­ции и возникновением полиорганной дефицитности

Результаты принуждают представить, что эндотоксин являяется не единственным зачинателем сепсиса. Грамположительные и грибковые инфекции нередко клинически могут про­текать как грамотрицательный сепсис. Может быть, что в разви­тии сепсиса в роли триггера выступает огромное количество причин, при этом эндотоксин Иммунная теория сепсис - реферат является более частым и важным. Если эндотоксин является центральным триггером сепсиса то введение эндотоксина должно вызвать схожий с сепсисом синдром Введение эндотоксина подопытным животным при водит к томным патофизиологическимизменениям. Они зависят от вида микробов, дозы, способа введения, источника из которого был получен эндотоксин Обычной реакцией яв­ляются вазодилатация Иммунная теория сепсис - реферат, понижение сердечного выброса и развитие гиподинамического состояния.

Suffredini вводил 23 здоровым добровольцам эндотоксин Eschenchia coli в дозе 4 нг/кг. У всех испытуемых развился гриппообразный синдром с температурой и ознобом. Измере­ния с помощью катетера в легочной артерии проявили гипер динамическое состояние с завышенным сердечным индексом и тахикардией, сниженное АД и Иммунная теория сепсис - реферат сопротивление сосудов. Эти конфигурации клинически совместимы с легкой формой сепсиса и подобны изменениям при внедрении эндотоксина в модели на животных После смертельной дозы эндотоксина наступают шок и полиорганная дефицитность

Решающим тестом для выяснения конкретной роли эндотоксина является демонстрация клинического улучшения при нейтрализации либо элиминация эндотоксина при аутентичном клиническом Иммунная теория сепсис - реферат сепсисе. Лежащее на поверхности решение — пассивная иммунизация антителами против эндотокси­на. К огорчению моноклональные антитела против липида А не привели к клиническому результату Применяемые в исследовательских работах антиэндотоксинные антитела НА 1А и Е5 имели только низкое связывающее сродство к эндотоксину и не нейтрализовали его эффекты

Возможно, эндотоксин является достаточным, но Иммунная теория сепсис - реферат не обяза­тельным условием инициирования септической реакции и его роль должна быть еще выяснена

Место иммунотерапии сепсиса

Разработка новых агентов для терапии сепсиса основывает­ся на положении что нейтрализация бактериальных токсинов либо потенциально повреждающих медиаторов иммунной системы может излечить септический процесс либо по последней ме­ре замедлить его. Эти новые терапевтические стратегии Иммунная теория сепсис - реферат на­правлены против разных частей гипервоспалительного каскада, к которому относятся бактериальные токсины, такие как эндотоксин либо последующие за ним медиаторы (ФНО и ИЛ-1). Для этого в опытах на животных и в клиниче­ских исследовательских работах использовали в качестве терапевтических средств моноклональные либо поликлональные антитела про­тив токсинов Иммунная теория сепсис - реферат, моноклональные антитела против медиаторов, антагонисты медиаторов либо иммуноглобулины.

Антнэндотоксинная терапия

Основываясь на патогенетическом значении эндотоксина, в экспериментальных и клинических исследова­ниях были испытаны и испытываются бессчетные анти-эндотоксинные терапевтические средства. Но до сего времени эти препараты не смогли занять свое место в медицинской практи­ке. Антитела против поверхностных боковых цепочек проявляют Иммунная теория сепсис - реферат серотипспецифическую комплементзависимую антибактериальную активность Все таки клиническое применение этих агентов про­тив поверхностных боковых цепочек эндотоксина ограничено их серотипспецифичностью. Это привело к исследованию анти­тел, направленных против ядра эндотоксина и против липида А, потому что эти антитела проявляют перекрестную реактивность против разных грамотрицательных микробов. Считают, что антитела против ядра эндотоксина Иммунная теория сепсис - реферат либо против липида А облада­ют эффектом против эндотоксина, но функция и потенциал этих антител, как и до этого, неопознаны Невзирая на это, анти­тела против ядра эндотоксина остаются более нередко иссле­дуемыми антиэндотоксиновыми веществами.

В первом контролируемом проспективном исследовании с антителами против эндотоксинового ядра пациенты Иммунная теория сепсис - реферат с грамотрицательной бактериемией были пролечены плацебо ( n = 100) либо анти-J5-сывороткой ( n = 91). Ассоциированная с сепсисом смертность у пациентов с системными грамотрицательными инфекциями, которым была введена анти-J5-сыворотка, составляла 22% в сопоставлении с 39% в группе, получав­шей контрольную сыворотку. В подгруппе пациентов с септи­ческим шоком, которые получали сосудосужающие средства Иммунная теория сепсис - реферат более б ч, смертность была 44% по сопоставлению с 77% в кон­трольной группе. Эффект анти-J5-сыворотки на общую смерт­ность не был приведен исследователями. 5 следующих клинических исследо­ваний в различных клиниках США, которые также были проведены с поликлональными антисыворотками, направленными против эндотоксинового ядра, чтоб предупредить сепсис либо вылечивать его, не подтвер­дили Иммунная теория сепсис - реферат эти положительные результаты и не проявили никаких преимуществ в отношении выживаемости

Потому были разработаны моноклональные антитела про­тив эндотоксина, чтоб обеспечить возможность специфиче­ской антиэндотоксинной терапии. Так, мышиные монокло­нальные специальные антилипид A-IgM-антитела Е5 защи­щали мышей, которым была изготовлена инъекция грамотрица­тельных микробов, а людские моноклональные Иммунная теория сепсис - реферат спе­цифические антилипид A-IgM-антитела НА-1А проявили защитное действие у мышей и крыс,которым вводили рамотрицательные бактерии Но все таки Е5 не действовал та­ким же образом у овец , которым был введен эндотоксин, 1 полезные эффекты НА-1А у мышей и крыс отчасти не смогли были быть Иммунная теория сепсис - реферат воспроизведены.

Мышиные моноклональные специальные антилипид А-lgM-антитела Е5 были протестированы в 2-ух мультицентри-ческих рандомизированных контролируемых плацебо исследо­ваниях, В 1-м исследовании у 468 пациентов Е5 не проявили никакого достоверного достоинства у пациентов с сепсисом, септическим синдромом и системной грамотрицательной ин­фекцией. Антитела повысили, но, степень выживаемости в ретроспективной Иммунная теория сепсис - реферат подгруппе, включавшей 137 пациентов с системной грамотрицательной заразой без признаков шока (30% в сопоставлении с 43%, р = 0,03). Потому было прове­дено 2-е исследование 847 пациентов, чтоб воспроизвести этот хороший результат. Во 2-м исследовании Е5 не по­высили степень выживаемости 530 пациентов, которые имели сепсис и системные грамотрицательные инфекции без призна-<ов рефрактерного шока (30% смертность Иммунная теория сепсис - реферат при Е5 в сопоставлении с 26% в контрольной группе, р = 0,21).

Людские моноклональные специальные антилипид A-IgM-антитела НА-1Также не были эффективны в рандо­мизированном исследовании 543 пациентов. Выживаемость тациентов с сепсисом, септическим шоком и системной грамотрицательной заразой не повысилась Создатели поначалу сказали, что НА-1А в подгруппе пациентов с грамотрицательной Иммунная теория сепсис - реферат бактериемией достоверно понизил общую смертность в течение 28-дневного исследования (30% в сопоставлении с 49%, i=0,014) Основываясь на этом исследовании НА-1А были допущены в Европе для клинического внедрения.

Терапия иммуноглобулинами

С нaчaчa сегодняшнего столетия для профилактики и тера­пии разных заразных заболеваний удачно используют разные иммуноглобулиновые препараты Так внутривен­ные иммуноглобучины защищают Иммунная теория сепсис - реферат от бактериальных инфекции пациентов с В-клеточным недостатком либо гипоагаммаглобули-немией, которые появились вторично на фоне гематологиче­ского заботевания, такового как приобретенная лимфатическая лейкемия. Используя иммуномодуляционные характеристики внутривенных иммуноглобулинов, их также удачно используют для терапии иммунной тромбоцитопении и других иммуноопосредованных болезней. После аллогенной трансплантации костного мозга внутривенные иммуноглобулины Иммунная теория сепсис - реферат обычно вводят для предотвращения реакции трансплантант против владельца. Во время исследовательских работ по трансплантации костного мозга наблюдалось также сокраще­ние числа бактериальных зараз у пациентов, которые не имели гипоагаммаглобулинемию. Этот парадокс поначалу был показан на малеханьких сериях и позже доказан в боль­шом проспективном клиническом исследовании При всем этом Иммунная теория сепсис - реферат сказался полезный эффект в/в им­муноглобулинов как во время нейтропенической фазы перед вмешательством, так и в фазе после миелосупрессии. Боль­шинство пациентов в этих исследовательских работах подвергались аллогенной трансплантации костного мозга, для которой реакция трансплантат- против владельца и ее терапия иммуноглобулинами имеют решающее воздействие на степень зараз

Постулируется, что в Иммунная теория сепсис - реферат/в иммуноглобулины эффективны благодаря связыванию и нейтрализации микробных антигенов, нейтрализации токсинов , благодаря блокаде связывания вирусов и микробов с мотивированной клеточкой и в итоге их актив­ности как опсонинов, инициирующих схватывание и деградацию патогенов фагоцитирующими клеточками Иммуноглобулиновые препараты содержат также нейтрализующие анти­тела против суперантигенов, таких как стафилококковые ток­сины Иммунная теория сепсис - реферат, которые, как считают, играют важную роль при дисрегуляции иммунитета

Вместе с применением для профилактики и терапии ин­фекций в/в иммуноглобулины употребляют в ближайшее время и как иммуномодулируюшие агенты Это следует из удачной терапии аутоимунных болезней К истинному времени было проведено огромное количество исследовательских работ, чтоб прояснить лежащие в базе этого Иммунная теория сепсис - реферат механизмы деяния

Терапия человечьими иммуноглобулинами была применена при большенном числе вирусных болезней Хотя экспери­менты на животных свидетельствуют, что продолжительность и та жесть определенных болезней может быть изменен пассивной иммунизацией, клинические данные очень незначительно числены Но иммуноглобулины, в особенности специфиче­ские, оказывают профилактический и терапевтический эффект при цитомегаловирусной инфекции после Иммунная теория сепсис - реферат трансплантации костного мозга и органов Совместно с антивирусными средствами они дают синергический эффект при терапии, обусловленной цитомегаловирусом интерстициальной пневмонии

Клинические исследования терапевтического эффекта в/t-иммуноглобулинов при бактериальных инфекциях имеются в ограниченном количестве Сейчас применение иммуноглобулинов при инфекциях сосредоточено н терапии пациентов с сепсисом и на классе иммуноглобулинов Иммунная теория сепсис - реферат который гарантирует наибольшее защитное действие Эпизоды грамотрицательной бактериемии и сепсиса ассоциируются с высочайшей смертностью, а у пациентов, у каких развивается септический шок, смертность находится в спектре 50—80% Потому что прогресс в антимикробной терапии не оказал решитель­ного воздействия не летальность в септическом шоке, то в послед­нее десятилетие были Иммунная теория сепсис - реферат предприняты некие другие терапев­тические пробы, к примеру пассивная иммунизация поликлональными либо моноклональными антиэндотоксинными антителами и IgM- либо IgG-иммуноглобулиновыми продуктами

Уже 20 годов назад в опытах на животных была пока­зана эффективность поликлональных антител против поверхностных боковых цепочек эндотоксина грамотрицате1ьны\ микробов тех бактериальных серотипов, против которых была ориентирована антисыворотка Внедрение серотипспецифических Иммунная теория сепсис - реферат антисывороток для человека фактически все таки не может быть, потому что имеется огромное число вовлеченных серо­типов, а количество антител против 1-го серотипа обычно сильно мало

Потому в экспериментальных и клинических исследовательских работах был поставлен вопрос, против какого мотивированного звена должны быть ориентированы моноклональные антитела и могу ли иметь значение неспецифические Иммунная теория сепсис - реферат косвенные эффекты по­ликлональных IgM- и lgG-иммуноглобулиновых препаратов Исследования на нейтропенических животных проявили что как терапевтическое введение гипериммунных IgG-aнтител против Pseudomonas aerugmosa , так и терапевтическое либо профилактическое введение моноклональны IgG- либо IgM-антител видовых специфичных боковых цело чек эндотоксина проявляет защитное действие против соответ Иммунная теория сепсис - реферат­ствующих гомологических микробов Моноклональные lgM-антитела НА-1А против липида А мутанта Eschenchia coli J5, которые состоят из липида А и неких сахаров цен­трального региона, также проявили терапевтическую эффективность и снизили летальность гетерологической псевдомонадной бактериемии Профилактическое введение антисыворотки против мутанта Eschenchia coil J5 не уменьшало вы­званную Eschenchia coli смертность в Иммунная теория сепсис - реферат противоположность к профилактическому введению антисыворотки против видоспецифических боковых цепочек эндотоксина.

Нейтропенические пациенты в 2-ух профилактических рандомизированных клинических исследовательских работах с антисывороткой против мутанта Eschenchia coil J5 не проявили клини ческого эффекта В одном из этих исследовательских работ пас­сивная иммунизация была достигнута только у половины па­циентов Иммунная теория сепсис - реферат Профилактическое введение поликлонального IgG-иммуноглобулина также не отдало у нейтропенических па­циентов после аутологичной трансплантации костного мозга полезного эффекта.

Экспериментальные и клинические данные в большей ме­ре свидетельствуют о большем антитоксическом и защитном действии поликлонального IgM (по сопоставлению с IgG-препара-том) IgM получил заглавие "ловушки для эндо­токсинов Иммунная теория сепсис - реферат". Антитела против ограниченной структуры ядра эндотоксина были сделаны как в экспериментальных мо­делях, так и в исследовательских работах с добровольцами Главный защитный эффект этих сывороток находится у этих экспери­ментальных животных в IgM-фракции, хотя эффект виден так­же тогда и, когда употребляется lgG-фракция Вводя плазму добровольцев, иммунизированных Иммунная теория сепсис - реферат мутантом штамма Eschenchia coil, Ziegler и Baumgartner проявили достоверное сни­жение смертности пациентов с грамотрицательной бактерие­мией Но незапятнанный IgG- продукт, приобретенный из плазмы иммунизированных добровольцев, был эффективен либо неэффекти­вен так же, как и IgG неиммунизированных доноров , и не было показано, что он изменил смертность Показано, что Иммунная теория сепсис - реферат способность IgM-антител агглютинировать мельчайшие организмы такие как к примеру, сальмонеллы в 10 раз выше чем у IgG IgM еще эффективнее уничтожал микрорганизмы, потому что он в 100-400 раз посильнее активировал комплемент, чем IgG При опсонизации микроогранизмов IgM был в 1000 раз эффективнее, чем IgG

Принципиальным для медицинской практики представляется тот факт, что при томных инфекциях Иммунная теория сепсис - реферат уровень всех иммунолобулинов в том числе и IgM может быть очень снижен В ран­домизированном исследовании, проведенном на хирур­гических пациентах было показано понижение титра иммуноглобулинов на 30% в течение первых 3-х послеоперационных дней. В почти всех исследовательских работах отмечено, что пациенты, у каких послеоперационный период проходил нормально из­начально Иммунная теория сепсис - реферат имели обычный уровень IgM который хотя и снижался после операции, но позже ворачивался к норме У пациентов с септическими остожнениями уровень IgM был существенно ниже. Исследование на 300 пациентах с разлитым гнойным перитонитом показало, что умершие пациенты имели сначала инфекции достоверно более малый уровень IgM в особенности начиная с Иммунная теория сепсис - реферат 4-го послеоперационного денька и не показывали его увеличение на 10-и денек.

Представляется естественным что ряд пациентов имеют недостаток IgM, что, в свою очередь может плохо отразиться на течении инфекции.

Таким макаром, замещение IgM может положительно повли­ять на прогноз Поначалу эта догадка была доказана экспе­риментом на крысах с Иммунная теория сепсис - реферат индуцированным перитонитом. Исходя из этого, попробовали у1учшить антибактерильную активность стандартных иммуноглобулинов увеличением толики IgM и с конца 80-х годов в распоряжении клиницистов имеется продукт пентаглобин содержащий 75% IgG 12% IgM и 12% IgA Вместе с уже упомянутыми механизмами деяния свойст­венными IgG и IgM (элиминация микробов нейтрализация ток­синов) найдено Иммунная теория сепсис - реферат, что происходит также модушция генерализованных воспалительных процессов в итоге подав­ления брутальных неспецифически активированных фрагмен­тов комплемента. При всем этом угнетение разными классами иммунопобулинов сцепления СЗ и С4 с мотивированными клеточками и тканями происходит с различной эффективностью При использовании IgM-обогащенного продукта пентаглобина было показано что он содержит титр антитела против Иммунная теория сепсис - реферат огромного количества грамотрииательных микробов и защищает под­опытных животных от погибели обусловленной эндотоксинемией и грамотрицательными микробами Тем подтверждается, что IgM является самым эф­фективным антителом при грамотрицательном сепсисе

Во время терапии пентаглобином септических пациентов с нейтропенией бьп показан достоверный подъем IgM- и IgG антител против липида А и Re Иммунная теория сепсис - реферат липополисахарида. После окончания периода терапии иммуноглобулинами соответст­вующие концентрации стремительно падали, что показывает на не очень долгосрочную профилактическую и терапевтическую защиту Да и спустя несколько недель после терапии отмечался завышенный титр антител против эндотоксина что указы­вает на долгое эндогенное создание антител во время аплазии У неких пациентов увидены значительные Иммунная теория сепсис - реферат различия в концентрациях антител против липида А и Re липополисахарида. Эти различия могут быть следствием вариантов в знформационном статусе липида А и Re липополисахарида itoведет к селективной экспозиции эпитопов

Невзирая на то что механизмы благодаря которым препа­раты антител проявляют свои полезные эффекты, еще пока не стопроцентно прояснены и Иммунная теория сепсис - реферат еще непонятно, каким образом и могут ли вообщем антитела которые in vitro связываются с ядром эндотоксина, просачиваться через боковые цепочки эндо­токсина и занимать in vivo детерминанту ядра клинические исследования в значимой мере молвят о протективном действии в/в иммуноглобулинов, осо­бенно с завышенным содержанием IgM.

Пациенты с Иммунная теория сепсис - реферат низкими титрами антител более нередко бес стрировали эпизоды с лихорадкой и завышенную леталь­ность грамотри нательного и эндотоксинпотожительного септического шока.

На базе этих данных можно полагать, что терапия пентаглобином благодаря завышенной концентрации IgM- и IgG-антител против ядра эндотоксина обеспечивает высочайшее защитное действие Потому что пентаглобин получают из Иммунная теория сепсис - реферат пула че­ловеческой плазмы он содержит также огромные количества антител против иммунодоминантных видоспецифических боковых цепочек эндотоксина, которые должны защищать от гомологичных микробов. Многие пациенты с сепсисом иммунокомпетентны. Они отлично реагируют на стандартные лекарства и кардиова-скулярную поддержку Они дают адекватную воспалительную реакцию которая держит под контролем заразу и элиминирует бактериальные токсины Иммунная теория сепсис - реферат Неадекватный воспалительный ответ на заразу может развиться у других пациентов с подавленным в итоге терапии стероидами, неитропении, политравмы иммунитетом, генетическим либо полученным иммунодефицитом У этих пациентов усиление защитных устройств может поддержать клиренс бактерии и их токсинов и понизить повреждение тканей.

Долгий опыт внедрения внутривенных иммуноглобу-линов класса Иммунная теория сепсис - реферат IgG и IgM позволяет оценить эффективность препа­ратов Показания и дозы перетерпели за эти годы конфигурации Пассивная иммунизация вместе с активной крепко заняла свое место. Является бесспорным что применение иммуноглобулинов при правильном показании, достаточной дозе и в правильно избранный момент времени может спасти жизнь пациента

Но антитоксическая и антивоспалительная иммунная терапия сепсиса Иммунная теория сепсис - реферат оказалась сложнее чем задумывались сначала При­чина этого заключается наверное в том, что мы пока нахо­димся в эмбриональной фазе патофизиологического осознания сепсиса


Литература

1 "Животрепещущие вопросы сепсисологии “ Материалы научной конференции”, Тбилиси 1997

2 Биливин А Ф Сепсис В кн Управление по заразным заболеваниям Под ред А Ф Билибина и Г П Иммунная теория сепсис - реферат Руднева (Москва) с 613, 1993

3 Бочоришвили В Г Состояние и перспективы развития сепсисологии как науки и медицинской специальности В кн Сепсис Тезисы III республиканской конференции 21 23 мая 1994 г

4 Бочоришвили В Г (Ред ) Сепсисология с основами заразной патологии (Тбилиси) 808 с , 1990

5 Пермяков Н К “Узловые вопросы общей патологии и патологической анатомии септических конфигураций “Арх. Патологии” 1993



impulsno-modulirovannie-signali.html
imsolovev-emkudryavceva-kiveresotskaya-apgozova.html
imushestvennaya-materialnaya-otvetstvennost-rabotodatelya-pered-rabotnikom-v-trudovih-otnosheniyah.html