Иммуносупрессивные препараты

Продукт Механизм деяния
Циклоспорин (CSA) Такролимус (FK-506) Азатиоприн Микрофенолат мофетил Сиролимус (Рапамицин) Глюкокортикоиды (пред-низон, метилпреднизолон) Бриквинар 15-Деоксиспергуалин (DSG) Антитимоцитарный гло­булин (ATG) Мономураб (ОКТЗ) Моноклональные анти-IL-2 антитела Моноклональные анти-цитокиновые антитела Подавляет продукцию IL-2 при помощи Т-хелперов Подавляет продукцию IL-2 при помощи Т-хелперов Подавляет синтез ДНК и пролиферацию Иммуносупрессивные препараты лимфоцитов Подавляет синтез ДНК и пролиферацию лимфоцитов Подавляет функцию IL-2 Угнетают продукцию ДНК и РНК; краевое стояние лимфоцитов, уменьшают хемотаксис и функцию поли­морфно-ядерных нейтрофилов и макрофагов Подавляет синтез ДНК Подавляет созревание и функцию лимфоцитов Связывается с поверхностью Т-лимфоцитов, подавляет пролиферацию и функцию Т-лимфоцитов Иммуносупрессивные препараты Связывается с поверхностью Т-лимфоцитов, подавляет пролиферацию и функцию Т-лимфоцитов Заблокируют функцию IL-2 Заблокируют функцию цитокинов

Приживление аллогенного трансплантата (органа) может быть значи­тельно усовершенствовано применением фармацевтических средств, подавляющих им­мунную реакцию отторжения органа, так именуемых иммуносупрессантов.

Для иммуносупрессивной терапии в большинстве центров транспланта­ции органов используют тройную комбинацию Иммуносупрессивные препараты препаратов (циклоспорин А, либо такролимус (FK-506), преднизолон, азатиоприн), владеющих различным механизмом деяния на иммунную систему. Такролимус (FK-506) и цик­лоспорин, близкие друг к другу по механизму деяния, владеют сильным нефротоксическим действием, потому требуют кропотливого подбора дозы. Композиция нескольких препаратов позволяет уменьшить дозу и ток­сическое действие каждого Иммуносупрессивные препараты из их.

Кортикостероиды истощают припас лимфоцитов в циркулирующей крови методом их разрушения. Аналогичное действие оказывает такролимус (FK-506), антилимфатическая сыворотка. Циклоспорин А перекрывает антигенспецифическую дифференцировку Т-лимфоцитов, их активацию как кле­ток-эффекторов. Аналогичное действие оказывает продукт FK-506. Эти препараты позволяют оборвать раннюю активацию Т-лимфоцитов и про­дукцию цитокинов Иммуносупрессивные препараты, имеющих решающее значение для следующего каскада иммунной реакции, которая в итоге приводит к отторжению трансплантированного органа.

Ингибиторы метболизма (к примеру, азатиоприн) угнетают пролифера­цию лимфоцитов. В последние годы стали использовать моноклональные антитела против цитокинов, а именно против 1L-2. Функцию перифери­ческих лимфоцитов либо Т-лимфоцитов подавляют также антилимфоцитар-ный и антитимоцитарный Иммуносупрессивные препараты глобулины.

Кризы отторжения обычно подавляют при помощи роста дозы сте­роидных гормонов до 100—1000 мг в день либо дополнительного введения антилимфоцитарных и антитимоцитарных глобулинов, анти-ИЛ-2 антител и антицитокиновых антител.

Иммунодепрессивные средства, подавляя иммунные механизмы защиты реципиента, могут содействовать возникновению побочных реакций — сниже­нию иммунной защиты против зараз Иммуносупрессивные препараты (в том числе вирусной, грибко­вой), вероятному увеличению риска раковых болезней, возникновению син­дрома Иценко—Кушинга и других осложнений стероидной терапии (язва желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечение, перфорация язв, ги-пертензия, панкреатит, катаракта и др.).

Моноклональные антитела против 1L-2 либо против цитокинов воздейст­вуют только на отдельные звенья реакции отторжения, в наименьшей Иммуносупрессивные препараты степени уг­нетают иммунную систему и защиту организма от инфекции и других ос­ложнений иммуносупрессивной терапии.

28.5. Трансплантация почек

В мире более нередко создают трансплантацию почек (до 50% всех пересадок органов). Показанием к пересадке почки является терми­нальная стадия приобретенной почечной дефицитности, вызванная хрони­ческим гломерулонефритом либо инсулинзависимым диабетом Иммуносупрессивные препараты. Другими необходимыми показаниями являются поликистоз почек, гипертензивный нефросклероз, системная красноватая волчанка, нефросклероз, пиелонефрит.

Кандидатами на пересадку почки являются юные пациенты, у кото­рых приобретенная почечная дефицитность не связана с системным заболе­ванием, которое может разрушить трансплантированную почку. Показания к пересадке почек расширяются в связи с бесспорным преимуществом ее перед приобретенным гемодиализом. Состояние Иммуносупрессивные препараты жизни пациента после транс­плантации почки непременно выше по сопоставлению с пациентом, находя­щимся на приобретенном диализе. В срочной пересадке почки нуждаются де­ти и юноши с приобретенной почечной дефицитностью, физическое и пси­хическое развитие которых замедляется в связи с гемодиализом.

Пересадка почки полностью противопоказана клиентам с Иммуносупрессивные препараты актив­ной заразой и злокачественными болезнями, которые не могут быть устранены до операции, так как применение иммуносупрессивной тера­пии вызовет обострение обоих болезней. Приклонный возраст, суровые сердечно-сосудистые и томные сопутствующие заболевания препятствуют трансплантации почек. Относительным противопоказанием является недос­таточная коммуникабельность потенциального реципиента, отсутствие го­товности к взаимодействию Иммуносупрессивные препараты с доктором в процессе исцеления (психологические за­болевания, наркомания, алкоголизм и др.). Реципиент должен быть тща­тельно обследован с применением клинических, инструментальных и лабо­раторных способов. Нужно найти AB0 и титрование HLA на гистосовместимость.

Лучшие результаты трансплантации почки наблюдаются в случаях, когда реципиент и живой схожий донор имеют схожие HLA-ан Иммуносупрессивные препараты-тигены. Риск для живого донора во время нефрэктомии фактически мини­мальный, оставшаяся почка равномерно гипертрофируется и вполне ком­пенсирует функцию удаленной. Взятие почки от платного донора запреще­но законом. Почка мертвого донора с мозговой гибелью при серьезном со­блюдении всех правил подбора по гистосовместимости приживает отлично при верно спланированной Иммуносупрессивные препараты иммуносупрессивной терапии.

Донорскую почку обычно пересаживают в подвздошную ямку (гетерото-пическая пересадка) внебрюшинно. У деток, которым пересаживают почку взрослого, из-за огромных размеров органа употребляют чрезбрюшинный доступ, помещая почку в поясничную область. Сосуды почки сшивают с на­ружными подвздошными артерией и веной. Косо срезанный мочеточник имплантируют в мочевой Иммуносупрессивные препараты пузырь. Поначалу соединяют почечную и под­вздошную вены по типу конец в бок, потом по такому же типу соединяют почечную и подвздошную артерии, в последнюю очередь накладывают ана­стомоз меж мочеточником и мочевым пузырем.

Функция почки почти всегда восстанавливается сходу после наложения анастомозов, но нормализация ее деятельности происходит в течение Иммуносупрессивные препараты нескольких дней, а явления почечной дефицитности исчезают спустя несколько недель, потому в послеоперационном периоде приходит­ся проводить несколько сеансов гемодиализа. Иммуносупрессивную тера­пию проводят в согласовании с общими правилами по одной из имеющихся схем.

Отягощения в ранешном послеоперационном периоде. К ним относятся крово­течение, несостоятельность анастомоза мочеточника Иммуносупрессивные препараты с мочевым пузырем и образование мочевых свищей, инфицирование раны и ложа почки. Могут появиться и такие отягощения, как острая дефицитность трансплантата, реакция отторжения трансплантата, и отягощения, связанные с применени­ем иммунодепрессивной терапии.

Временное отсутствие функции трансплантата наблюдается у 10—15% реципиентов. Оно обычно обосновано развитием грубой дистрофии либо некроза эпителия извитых канальцев пересаженной почки Иммуносупрессивные препараты вследствие ише­мии и гипоксии ее до и во время взятия либо следующего хранения до мо­мента пересадки. В итоге у хворого развивается олигурия либо анурия. Функция трансплантированной почки обычно восстанавливается в течение 2-й недели. Для удаления азотистых товаров обмена в течение этого пе­риода нездоровому проводят Иммуносупрессивные препараты гемодиализ. Предпосылкой олигурии и анурии может быть также тромбоз сосудистых анастомозов, обструкция мочеточника, сдавление пересаженной почки мочевым затеком.

Реакция отторжения трансплантата оказывает огромное воздействие на кли­ническое течение в послеоперационном периоде.

Сверхострое отторжение наступает через пару минут либо часов после трансплантации. Почка приобретает синюшный цвет, кровооб­ращение в ней прекращается, моча Иммуносупрессивные препараты перестает выделяться, почка гибнет. Гистологически обнаруживают распространенное отложение фибрина и тромбоцитов в сосудах, скопление в клубочках и перитубулярных сосудах нейтрофилов, тромбоцитов, эритроцитов и фибрина. Сверхострое отторже­ние не поддается исцелению иммунодепрессантами.

Острый криз отторжения обычно появляется с 4-го денька после трансплантации и может появляться повторно в течение нескольких месяцев Иммуносупрессивные препараты и даже пары лет. При гистологическом исследовании выявляют интерстициальный нефрит. В трансплантате обнаруживают лимфоцитарную инфильтрацию (иммунокомпетентные клеточки реципиента) паренхимы, отек ткани. В связи с отеком почка возрастает прямо до надрыва капсулы и паренхимы с следующим кровотечением. В области пересаженной почки возникает локальная болезненность, увеличивается температура тела Иммуносупрессивные препараты, разви­вается слабость, стойкая гипертензия. Возникает олигурия, наращивается азо­темия (увеличивается креатинин и мочевина крови). Эти симптомы изредка вы­являются у реципиентов, получающих циклоспорин. У реципиентов, полу­чавших циклоспорин А, не наблюдается набухания пересаженной почки, не увеличивается температура и только олигурия либо анурия свидетельствует о ре­акции отторжения, которая может быть Иммуносупрессивные препараты доказана исследованием перфузии почки радиоизотопным способом. Для уточнения диагноза создают био­псию почки. При ультразвуковом исследовании находится повышение размеров пересаженной почки, толщины ее коркового слоя.

Гистологическое исследование в ранешном периоде позволяет выявить при­липание лимфоцитов к эндотелию перитубулярных капилляров и венул. Существенное скопление их приводит к разрыву Иммуносупрессивные препараты этих сосудов, некрозу из­витых канальцев и интерстициальным инфильтратам. Клеточные инфильт­раты образованы маленькими лимфоцитами. Позже в инфильтрате появля­ются большие лимфоциты и макрофаги. Если процесс отторжения прибли­жается к необратимому, наблюдается набухание интимы и очаговый фибри-ноидный некроз медиа, заканчивающийся пролиферацией эндотелиальных клеток и облитерацией просвета маленьких артерий фибрином, тромбоцитами, лимфоидными Иммуносупрессивные препараты клеточками. Для уточнения диагноза острого отторжения про­изводят транскутанную биопсию почки. Как установлен диагноз, не­медленно приступают к исцелению иммунодепрессантами (стероидные гормо­ны, ОКТЗ, антилимфоцитарная сыворотка и др.).

В случае правильного исцеления интерстициальный нефрит пересаженной почки на сто процентов исчезает. Но если исцеление начато поздно либо доза иммунодепрессантных препаратов Иммуносупрессивные препараты неадекватна, то острая реакция отторже­ния может привести к необратимым изменениям в трансплантированной почке, ее смерти и отторжению.

Приобретенная реакция отторжения начинается спустя 3-4 нед после операции трансплантации. Предпосылкой ее является распростра­ненное облитерирующее поражение сосудов почки. Вследствие резкого су­жения просвета сосудов нарушается кровоснабжение пересаженной почки, миниатюризируется клубочковая Иммуносупрессивные препараты фильтрация, наращивается азотемия. Приобретенная сосудистая реакция отторжения трансплантата является более нередкой предпосылкой утраты функции пересаженной почки. Усиление иммунодепрессивной терапии обычно малоэффективно, равномерно почка гибнет, воз­никает необходимость в ее удалении, переводе хворого на гемодиализ и в повторной пересадке почки. Неким нездоровым пересадку почки прихо­дится повторять пару раз Иммуносупрессивные препараты.

Отягощения иммунодепрессивного исцеления. Основой удачного финала пе­ресадки почки, кроме соблюдения принципов гистосовместимости и хи­рургической техники, является иммунодепрессивная терапия. Угнетая им­мунную защитную реакцию организма против пересаженного органа, иммунодепрессивная терапия сразу подавляет механизмы защиты против инфекции. Заразные отягощения (почаще в мочевых путях и в ране) на­блюдаются Иммуносупрессивные препараты практически у 90% реципиентов. Они сравнимо просто поддаются исцелению бактерицидными продуктами. Более небезопасно нагноение в ложе трансплантированной почки поблизости больших сосудов в связи с угро­зой громоздкого кровотечения и развития сепсиса. Потому нужно тщательное соблюдение правил асептики и антисептики не только лишь во время операции, да и в протяжении всего послеоперационного периода при Иммуносупрессивные препараты ухо­де за нездоровым (смене повязок, катетеров, дренажей и т. п.). Профилактиче­ское введение лекарств малообоснованно, их нужно вводить при возникновении ранешних признаков инфекции.

Вместе с очевидной хирургической заразой для хворого небезопасны также вирусная, в особенности цитомегаловирусная, зараза и вирусы, вы­зывающие герпес. Цитомегаловирусная зараза может быть внесена Иммуносупрессивные препараты в организм реципиента вкупе с трансплантированной почкой. Течение это­го вида инфекции обычно очень тяжелое, угрожающее жизни пациента. При возникновении первых признаков заболевания нужно уменьшить иммунодепрессивную терапию, ввести цитомегаловирусный гипериммун­ный глобулин.

Побочное действие стероидной терапии общеизвест-н о. Обычно оно проявляется синдромом Иценко—Кушинга, медикамен­тозными угрями, эрозиями Иммуносупрессивные препараты, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. В отдаленном периоде у 5—10% реципиентов может развиться некроз голов­ки бедренной кости, катаракта. При некрозе головки бедренной кости воз­никает необходимость ее резекции с протезированием 1-го либо обоих та­зобедренных суставов. Побочное действие цитостатических препаратов (азатиоприн и др.) проявляется резким угнетением костномозгового кро Иммуносупрессивные препараты­ветворения (лейкопения, тромбоцитопения) и угнетением эритропоэза. Потому при проведении цитостатической терапии нужно постоян­но держать под контролем состояние кроветворной системы и регулировать в со­ответствии с этим дозу препаратов. При долговременной терапии азатиоприном наблюдается развитие злокачественных опухолей, в особенности лимфомы.

В случае передозировки циклоспорина может проявиться его нефротоксическое действие Иммуносупрессивные препараты с подходящим нарушением функции почек, гепатотоксическое действие, ведущее к увеличению билирубина и трансаминаз крови. Другие побочные деяния циклоспорина (тремор, гирсутизм, гипер­плазия десен) сравнимо малозначительны. Дискутируется вопрос о воз­можном повышении риска развития опухолей у лиц, продолжительно принимав­ших циклоспорин А.

В отдаленном после операции трансплантации периоде у Иммуносупрессивные препараты ряда нездоровых развивается артериальная гипертензия. Она может быть связана с первич­ным болезнью почек пациента, существовавшим до пересадки. В этих случаях при неэффективности ограниченной терапии приходится осу­ществлять двухстороннюю нефрэктомию. Артериальная гипертензия может развиться также вследствие стеноза почечной артерии (реноваскулярная гипертензия). При приобретенной сосудистой реакции отторжения транс­плантата либо при Иммуносупрессивные препараты поражении клубочков почки эффективна терапия совре­менными антигипертензивными продуктами. Понятно, что артериаль­ная гипертензия является основным фактором риска появления хрони­ческой ишемической заболевания сердца, которая в позднем послетрансплантационном периоде становится более частым болезнью и причи­ной погибели.

Фуррор пересадки почек находится в зависимости от иммунологической гистосовместимости. Трансплантаты, взятые от живых доноров Иммуносупрессивные препараты (близких родственников), хо­рошо работают у 90—95% пациентов в течение 1 года и у 85—90% в течение 2 лет. Трансплантаты от трупов с мозговой гибелью, пересажен­ные в ведущих центрах трансплантации, отлично работают у 70% в течение первого года и у 60% в протяжении более 4 лет. Известны сроки выживания нездоровых с пересаженными почками более 20 лет Иммуносупрессивные препараты.

28.6. Трансплантация поджелудочной железы

1-ая попытка трансплантации поджелудочной железы при диабете I типа была предпринята в 1891 г., за 30 лет до открытия инсулина. Тогда британский хирург Williams ввел взвесь клеток поджелудочной железы в брюшную стену хворого с диабетической комой. Первую трансплантац­ию поджелудочной железы в поликлинике произвели Kelly и Lillehei в 1966 г Иммуносупрессивные препараты. Они пересадили сектор поджелудочной железы в подвздошную ямку. Про­ток железы был перевязан. Эта операция употребляется в неких учреж­дениях по сей день. Позже было предложено несколько раз­личных вариантов операции.

Показания к пересадке поджелудочной железы являются противоре­чивыми. Не вызывает сомнения, что пересадка должна быть произведена Иммуносупрессивные препараты до возникновения томных либо необратимых осложнений сладкого диабета, таких как томная ретинопатия, угрожающая слепотой, нейропатия, нефропатия, тяжелое болезнь микрососудов и больших стволов.

Противопоказания к трансплантации поджелудочной железы та­кие же, как к трансплантации почки и других органов. В особенности кропотливо должно быть изучено сердечко реципиента. В связи с нейропатией Иммуносупрессивные препараты мно­гие пациенты не чувствуют стенокардию даже при значимом поражении коронарных сосудов. Для уточнения диагноза рекомендуется провести ра­диоизотопное исследование сердца, ангиографию коронарных сосудов.

Выбор донора и изъятие поджелудочной железы имеют огромное значе­ние для фуррора трансплантации. Поджелудочную железу берут обычно у мо­лодого, здорового донора с мозговой гибелью Иммуносупрессивные препараты. Возраст донора может коле­баться от 3 до 55 лет. У взрослых доноров нужно исключить атеросклеротическое поражение чревного ствола. Абсолютным противопоказанием для изъятия поджелудочной железы у донора является инфек­ция в брюшной полости, травма железы, острый панкреатит и наличие диа­бета у донора. Содержание глюкозы и амилазы в крови донора не отражает состояние Иммуносупрессивные препараты и пригодность поджелудочной железы для трансплантации. Пан­креас изымают вкупе с печенкой и двенадцатиперстной кишкой либо отдель­но. После изъятия органов печень отделяют от поджелудочной железы. По­следнюю консервируют в особом растворе (Виспан, ДюПонт) и сохра­няют в контейнере при низкой температуре до момента пересадки. Макси­мальный срок Иммуносупрессивные препараты хранения консервированного органа 20—30 ч.

Для пересадки употребляется или сектор (хвост и тело), или вся под­желудочная железа вкупе с сектором двенадцатиперстной кишки. Суще­ствуют разные представления по поводу отведения экзокринного сока. Вывод­ной проток панкреас может быть перевязан, блокирован особым по­лимером либо оставлен открытым (тогда панкреатический Иммуносупрессивные препараты сок выделяется в свободную брюшную полость), соединен соустьем с изолированной по Ру петлей узкой кишки, мочевым пузырем либо мочеточником.

При пересадке целой поджелудочной железы вкупе с сектором двена­дцатиперстной кишки последний соединяют анастомозом бок в бок с тон­кой кишкой либо мочевым пузырем. При пересадке сектора поджелудочной железы выводной Иммуносупрессивные препараты проток ее почаще заблокируют неопреном либо другим стремительно отвердевающим синтетическим материалом. Но эта методика наименее по­пулярна по сопоставлению с отведением панкреатического сока в кишку либо мочевой пузырь. При отведении панкреатического сока в мочевой пузырь миниатюризируется опасность инфекции, возникает возможность контролиро­вать содержание амилазы в моче и судить о начинающейся реакции Иммуносупрессивные препараты оттор­жения и многофункциональном состоянии трансплантата, потому эту методику нередко употребляют в ряде центров. Недочетом соединения протока железы с мочевым пузырем является утрата огромного количества бикар­бонатов с панкреатическим соком, развитие ацидоза, гематурии, ин­фекции мочевого пузыря, стрикту­ры уретры.

Поджелудочную железу, как и почку, пересаживают в подвздошную Иммуносупрессивные препараты ямку. При всем этом поочередно со­единяют вены, артерии, выводной проток железы. Принято три вариан­та пересадки поджелудочной железы: пересадка только железы (у нездоровых в преуремическом состоянии), по­следовательная пересадка поначалу почки, а позже поджелудочной желе­зы и, в конце концов, симультанная (одно­временная) пересадка почки и желе Иммуносупрессивные препараты­зы. Кажущееся преимущество после­довательной пересадки заключается в том, что панкреас пересаживают на фоне иммуносупрессивной терапии, проводимой по поводу пересаженной ра­нее почки. Но результаты поочередной пересадки оказались ужаснее одновременной пересадки почки и поджелудочной железы. Потому в боль­шинстве случаев сейчас создают одновременную пересадку обоих органов. При всем этом пациент подвергается только Иммуносупрессивные препараты одному оперативному вмешательству и получает схожую иммуносупрессивную терапию (рис. 28.1).

Реакция отторжения обычно начинается с лимфоцитарной инфильтра­ции ацинусов, развития васкулита. Островковая ткань поджелудочной же­лезы некое время не меняется. Лимфоцитарная инфильтрация и по­вреждение островковой ткани наблюдаются только в поздней стадии реакции отторжения. Как следует, увеличение Иммуносупрессивные препараты концентрации глюкозы в крови не может служить ранешным аспектом отторжения, уровень ее увеличивается исключительно в необратимой стадии реакции отторжения. Изолированное оттор­жение панкреас без отторжения почки происходит очень изредка. Потому ранешние признаки отторжения почки (олигурия, увеличение креатинина и др.) являются сразу ранешними признаками отторжения поджелу­дочной железы. При поочередной пересадке панкреас, а Иммуносупрессивные препараты потом почки о начале реакции отторжения судят по уровню амилазы в моче, что подтвер­ждает преимущество пересадки панкреас с анастомозом протока железы с мочевым пузырем.

Морфологически отторжение проявляется набуханием трансплантата, размытостью краев пересаженной панкреас, нехороший визуализацией ее хво­ста при УЗИ. Магнитно-резонансная томография и разные методы УЗИ не Иммуносупрессивные препараты позволяют найти отторжение панкреас. Если при пересадке был наложен анастомоз меж мочевым пузырем и сектором двенадцати­перстной кишки, окружающим головку поджелудочной железы, то пред­ставляется возможность для проведения биопсии панкреас через цистоскоп.

Иммуносупрессивная терапия проводится по общим правилам с приме­нением 2—3 препаратов с различным механизмом деяния по разработанной Иммуносупрессивные препараты схеме. Отягощения в послеоперационном периоде такие же, как после пересадки почек, — возможность кровотечения, скопление воды вокруг трансплантата (удаляется при помощи аспирации под контролем УЗИ), ин­фекция.

После удачной пересадки поджелудочной железы углеводный обмен нормализуется, пациент избавляется от необходимости вводить инсулин, но зато должен принимать иммуносупрессивные препараты. Основная цель од Иммуносупрессивные препараты­новременной пересадки панкреас и почки состоит в том, чтоб оста­новить прогрессирование нефропатии, ретинопатии, нейропатии. Как пра­вило, это удается достигнуть, состояние жизни пациентов становится намного лучше по сопоставлению с жизнью на фоне гемодиализа.

На теоретическом уровне можно достигнуть нормогликемии методом трансплантации клеток островков Лангерганса, фактически — очень Иммуносупрессивные препараты тяжело. Для этого не­обходимо измельчить панкреас донора, подвергнуть смесь клеток воздейст­вию коллагеназы и потом отцентрифугировать клеточки островков Лангерган-са на специальной центрифуге. Из одной панкреатической железы удается получить сильно мало жизнестойких клеток для введения их в портальную вену, в ткань селезенки либо под капсулу почки. Эта методика находится в исходной Иммуносупрессивные препараты стадии разработки. Делаются пробы пересадки поджелудочной железы от 16—20-недельного зародыша. Его размер чуть добивается 0,5 см, а масса поджелудочной железы 10—20 мг. Железа способна расти и выделять инсулин в течение недолговременного времени. В мире изготовлено около 200 экспериментальных пересадок эмбриональной поджелудочной железы с очень ограниченным фуррором.

28.7. Трансплантация сердца

Пересадка сердца делается сравнимо Иммуносупрессивные препараты нередко и занимает 2-ое место после пересадки почек. Усовершенствование способов консервации органов, угнетения реакции отторжения при помощи современных препа­ратов, техники искусственного кровообращения и насыщенной терапии по­зволило обширнее использовать пересадку сердца в медицинской практике (рис. 28.2).

Показаниями к трансплантации сердца являются приобретенная ишемическая болезнь сердца в терминальной Иммуносупрессивные препараты стадии развития заболевания (около 45% всех трансплантаций сердца), кардиомиопатия с явлениями выражен­ной сердечной дефицитности (45%), томные комбинированные пороки сердца, существенно пореже — другие виды болезней сердца.

Аспектами отбора реципиентов для трансплантации сердца являются:

1) сердечная дефицитность IV степени по систематизации Нью-Йорк­ской ассоциации кардиологов либо предполагаемая длительность жиз­ни пациента наименее 6 мес;

2) возраст реципиента Иммуносупрессивные препараты — от периода новорожденности до 60 лет (в неко­торых центрах до 65 лет);

3) удовлетворительное состояние пациента до возникновения признаков ко­нечной стадии развития сердечного заболевания; у реципиента должна быть обычная функция либо просто обратимая, временная нефункциональность легких, печени, почек, ЦНС, также чувственная стабильность и коммуника­бельность;

4) резистентность легочных сосудов Иммуносупрессивные препараты должна быть обычной либо под­дающейся фармакологической корректировки;

5) у реципиента не должно быть интенсивно развивающейся инфекции либо онкологического процесса, не так давно перенесенной тромбоэмболии легочной артерии, томного сосудистого заболевания.

При выборе способа исцеления доктор должен быть уверен в том, что пересад­ка сердца является единственным методом продлить жизнь Иммуносупрессивные препараты хворого, что все способности других способов исцеления томного сердечного заболевания исчерпаны.

Противопоказаниями к трансплантации сердца являются: 1) сис­темные заболевания (к примеру, инсулинзависимый сладкий диабет, не поддающиеся корректировки приобретенные заболевания почек, ЦНС, психиче­ские заболевания, активная зараза в организме); 2) высочайшее давление в системе легочной артерии (легочная гипертензия); 3) выраженное ожире­ние, алкоголизм Иммуносупрессивные препараты либо наркомания.

Аспекты отбора доноров. В качестве донора для пересадки сердца дол­жен быть подобран человек со здоровым сердечком, по способности молодее 60 лет с клинически установленной гибелью мозга. Сердечная деятельность донора должна поддерживается гипертензивными продуктами непродол­жительный период времени. Донор и реципиент обязаны иметь схожую группу крови. В Иммуносупрессивные препараты сыворотке крови реципиента не должно быть преформированных антител против лимфоцитов донора. Донор обязан иметь нормаль­ную ЭКГ и эхокардиограмму. Размеры донорского органа могут колебаться от 20 до 50% от размеров сердца реципиента.

Пересадку сердца делают исключительно в отделениях сердечной хирургии, располагающих опытом проведения искусственного кровообращения с холодовой кардиоплегией, где имеются соответственное оснащение и Иммуносупрессивные препараты квалифированный персонал.

Оперативный доступ — срединная стернотомия. После вскрытия пери­карда вводят канюли в нижнюю и верхнюю полые вены для подключения аппарата искусственного кровообращения. Длительность искусствен­ного кровообращения и холодовой кардиоплегии должна быть может быть короче.

Сердечко донора и реципиента иссекают практически стопроцентно, оставляя не­большие участки задних стен Иммуносупрессивные препараты обоих предсердий (места впадения полых вен в правое предсердие и место впадения легочных артерий в левое пред­сердие). После осмотра приготовленного подходящим образом сердца донора его соединяют швами с оставшейся задней стеной левого предсер­дия, перегородкой меж ними, остатком правого предсердия, аортой и ле­гочной артерией реципиента. После Иммуносупрессивные препараты снятия зажима с аорты принимают ме­ры для скорого восстановления сокращений сердца, если оно не восста­навливается без помощи других.

Иммуносупрессию проводят по общим правилам. В последние годы в схему иммуносупрессии включают моноклональные антитела (ОКТЗ и др.). В течение первого года после операции выживает около 80%пациентов, после 5 лет — около 64% и Иммуносупрессивные препараты после 10 лет и поболее — 45%.

Реакция отторжения проявляется аритмией, гипотензией, увеличением температуры, слабостью, нехваткой воздуха. ЭКГ недостаточно информа­тивна. Для выявления ранешних признаков реакции отторжения употребляют чрезвенозную эндокардиальную биопсию миокарда с следующим изуче­нием его гистологической структуры. Рутинно употребляют также радиоизо­топную вентрикулографию, которая позволяет смотреть за реакцией оттор­жения Иммуносупрессивные препараты и переменами в процессе исцеления иммуносупрессантами.

Пересадка сердечко—легкие

Некие пациенты сразу нуждаются в пересадке сердца и лег­ких в связи с томным болезнью обоих органов. В последние годы сде­ланы удачные операции одновременной пересадки сердца и легких. Удачная трансплантация этих органов единым комплексом была раз­работана Reitz и сотрудниками. Способ Иммуносупрессивные препараты равномерно внедряется в поликлиники. Основное препятствие — недочет подходящих доноров.

Показания к пересадке сердца и легких: 1) первичная легочная гипертензия, синдром Эйзенменгера, 2) кистозный фиброз легких, 3) недостаток а, -антитрипсина.

Выбор донора. Донор по размерам, по способности, должен соответство­вать реципиенту либо быть малость меньше, иметь здоровые легкие (по дан­ным рентгенологического Иммуносупрессивные препараты исследования), обычные характеристики по газо­обмену. Естественно, донор должен соответствовать реципиенту по группе крови и по гистосовместимости.

Выбор реципиента. Возраст — не старше 50 лет. В качестве реципиента выбирают пациентов с болезнью сосудов легких либо паренхимы в соче­тании с конечной стадией декомпенсации сердца. У реципиента не должно быть необратимых болезней либо Иммуносупрессивные препараты дисфунк­ции других органов и ранее перенесенных торакотомии либо стернотомии.

Операцию начинают так же, как при пересадке сердца. Легкие убирают поодиночке при помощи сшивающего аппарата, накладываемого на корень легкого. Потом мобилизуют трахею с проксимальными культями бронхов и пересекают ее над кариной. После удаления легких и сердца реципиента Иммуносупрессивные препараты приготовленный консервированный трансплантат помещают в грудную по­лость реципиента и поочередно соединяют швами. Поначалу наклады­вается анастомоз на трахею (бронх при однобокой пересадке), после сотворения которого легкие начинают вентилировать. Потом накладывают анастомозы меж аортой донора и правым предсердием.

Выживаемость после удачной трансплантации сердца и легких такая же, как при Иммуносупрессивные препараты пересадке сердца. Иммуносупрессию проводят по этим же пра­вилам. Вероятные отягощения — реакция отторжения, кровотечение, обтурирующий бронхолитиаз, который сдерживает обширное распространение способа.

28.9. Трансплантация печени

Это одна из более сложных и долгих операций, все же она стала нередко применяться в особых центрах пересадки органов.

Показанием к пересадке печени является терминальная стадия раз­вития Иммуносупрессивные препараты цирроза печени, вызванного неумеренным употреблением алкоголя, гепатитом С либо В, аутоиммунным гепатитом. Нередко показанием к опера­ции является первичная холестатическая болезнь печени, фульминантная печеночная дефицитность, атрезия желчных путей. Существенно пореже трансплантацию печени создают при доброкачественных и злокачест­венных опухолях, у деток — при атрезии желчных путей и неких мета­болических заболеваниях (рис Иммуносупрессивные препараты. 28.3).

Выбор реципиента. Удачливость трансплантации печени находится в зависимости от кор­ректного выбора реципиента. Основным является состояние его здоровья к моменту пересадки, способность перенести томную операцию. Реципиент не обязан иметь других томных болезней в конечной фазе их развития. За 6 мес до операции нездоровой не должен употреблять алкоголя и нарко­тиков Иммуносупрессивные препараты. Операция не показана при наличии внепеченочного онкологическо­го заболевания и не поддающейся исцелению инфекции.

Кандидат на пересадку печени должен быть кропотливо обследован спе­циалистами различных областей медицины, включая психиатра. До операции нужно провести исцеление имеющихся болезней, которые могут по­влиять на удачливость трансплантации.

Выбор донора. Пересаженная Иммуносупрессивные препараты печень должна немедля делать свою синтетическую функцию. В неприятном случае наступит погибель в ближай­шие 72 ч, потому что для поддержания ее функции нет никаких устройств, по­добных искусственной почке. Нефункционирующую после трансплантации печень убирают и создают повторную пересадку. Только здоровая печень

донора способна делать свою функцию сходу после пересадки. Печень нужно Иммуносупрессивные препараты брать у донора с мозговой гибелью и нормально функциони­рующим сердечком. Трансплантат должен по размерам соответствовать либо быть незначительно меньше печени реципиента. При значимой величине пе­чени донора предпочтение отдают пересадке левой толики (2, 3, время от времени 4 сег­мента) печени. Трансплантат считается малопригодным, если при биопсии выявляется, что 40% и поболее паренхимы Иммуносупрессивные препараты печени замещено жиром.

Пробы на сопоставимость органов донора и реципиента при трансплан­тации печени отличаются от тех проб, которые обычно проводят при пере­садке почек и сердца. Проба на сопоставимость по HLA-антигенам не имеет того значения, как при пересадке почки, сердца, поджелудочной железы. HLA-антигены имеют Иммуносупрессивные препараты физиологическое свойство представлять вирусные пептиды Т-лимфоцитам для начала процесса деструкции клеток, заражен­ных вирусом. Таким макаром, HLA-совместимость будет потенцировать воспаление при наличии у реципиента вирусной инфекции либо аутоиммун­ного процесса, наращивать шанс рецидива обозначенных болезней. Не про­изводят и перекрестную цитолитическую пробу с лимфоцитами для прогно­зирования способности Иммуносупрессивные препараты развития сверхострой реакции отторжения, потому что корреляция меж плодами перекрестной пробы и реакцией отторже­ния печени малая. Вкупе с тем сверхострая реакция отторжения из­редка наблюдается даже при обнаружении у реципиента преформированных антител против HLA донорских тканей и отсутствии сопоставимости по АВО антигенам. Пробу на сопоставимость по АВО Иммуносупрессивные препараты-антигенам проводят обычно при плановой трансплантации, В критических случаях время от времени пересаживают даже несопоставимую по АВО-антигенам печень.

Пятилетняя выживаемость пациентов после таковой пересадки на 15% ху­же, чем при пересадке АВО совместимых органов. Отмечено также, что пе­ресаженная печень от донора дамского пола мужчине приживает ужаснее муж­ской донорской Иммуносупрессивные препараты печени.

Острое отторжение, так же как и при пересадке других органов, осуществляется с помощь сложной реакции деструкции печени при участии Т-лимфоцитов. Без иммуносупрессии избежать таковой реакции нереально. Для Т-лимфоцитов первичной мишенью для определения HLA-антигенов являются антигены, расположенные на поверхности клеток желчных прото­ков и эндотелия сосудов Иммуносупрессивные препараты. Острая реакция отторжения печени похожа на та­ковую после пересадки почки и сердца. Она появляется через 6 мес, но нередко развивается в течение 4 нед после пересадки. Симптомы отторжения неспе­цифичны. Они появляются слабостью, увеличением температуры, ухудше­нием многофункциональных печеночных тестов — увеличением в крови билиру­бина, щелочной фосфатазы, трансаминаз, клиническими симптомами пече Иммуносупрессивные препараты­ночной дефицитности. Диагноз подтверждается при помощи биопсии пе­чени.

Хроническое отторжение происходит в период от нескольких месяцев до пары лет. Иммуносупрессивную терапию проводят по об­щим правилам, подбирая препараты различного механизма деяния. Суще­ствует несколько схем (протоколов) иммуносупрессии, что позволяет выби­рать более подходящую из их. Возникающие после Иммуносупрессивные препараты трансплантации пе­чени отягощения делят на


in-der-konfektionsabteilung.html
in-prohozhaj-imeni-n-g-chernishevskogo.html
in-solving-and-investigation-of-crimes.html